私は、下記の事項について誓約をいたします。

記
１．当機関は、自ら（主要な出資者、役員、及びそれに準ずる者を含む）が暴力団、暴力団員・準構成員、暴力団関係企業、特殊知能暴力集団の関係者その他公益に反する行為をなす者(以下 「暴力団員等」という)でないこと、並びに、過去５年間もそうでなかったこと、及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ暴力団員等を利用しないことを誓約する。
①暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
②暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
③自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
④暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
⑤役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること

２．当機関は、自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを誓約する。
①暴力的な要求行為
②法的な責任を超えた不当な要求行為
③取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
④風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて相手方の信用を毀損し、または相手方の業務を妨害する行為
⑤その他①から④に準ずる行為